Segunda-feira, 25 de Outubro de 2010

Avaliação cardiológica na prática da actividade física e desportiva

Adão Cruz


Todos reconhecemos que a actividade física e desportiva é hoje uma constante na infância e juventude, e mesmo na segunda e terceira idades. Daí a necessidade de algumas considerações no que respeita aos benefícios e malefícios dessa mesma actividade.

A prática do exercício físico, quando racional e moderada, traz benefícios à saúde. Parece não haver dúvidas. Mas também é reconhecido que o exercício, quando intenso e de competição, pode acarretar consequências ainda mal esclarecidas em pessoas normais, e consequências graves e mesmo mortais em pessoas que têm uma doença cardíaca subjacente.


Durante o exercício ocorrem marcadas alterações fisiológicas, diferentes com os diferentes tipos de desporto (estático ou dinâmico), diferentes com a duração e a intensidade do treino, e diferentes com a duração da actividade desportiva. Assim, podemos dizer que pode haver alterações e consequências nefastas, agudas e crónicas, conforme resultam da acção desportiva naquele preciso momento ou de uma actividade desportiva prolongada.

Durante o esforço físico ocorrem muitas alterações no organismo. Simplificando, podemos dizer que há um aumento dos níveis sanguíneos das chamadas catecolaminas, para o qual concorre também o “stress” da competição. Este aumento dos níveis das catecolaminas produz aumento da tensão arterial, da frequência cardíaca, ou seja, do número de batimentos cardíacos, e do consumo de oxigénio pelo músculo cardíaco e por todos os outros órgãos e músculos. Sendo uma resposta normal e fisiológica do organismo, pode levar, contudo, a consequências, benignas ou relativamente benignas se não há doença cardíaca por trás, ou consequências graves e até trágicas se existe uma cardiopatia subjacente. As alterações funcionais e estruturais de um coração adaptado a uma actividade intensa e permanente constituem o chamado “coração do desportista”, coração que ainda hoje deixa dúvidas quanto ao facto de se considerar são ou doente. Por outras palavras: será o “coração do desportista” um coração beneficiado ou um coração prejudicado? Podemos dizer que as alterações do “coração do desportista” resultam de um conjunto de reacções cardiovasculares causadas pelo exercício físico regular e intensivo: bradicardia sinusal, isto é, um coração com batimentos fortes e poucos, sopros audíveis na ponta do coração, chamados sopros inocentes, por aumento do fluxo sanguíneo através das válvulas, coração com elevada amplitude de contracção, com paredes espessadas e tamanho nos limites superiores do normal, com alterações electrocardiográficas e mesmo ecocardiográficas e radiológicas.

Podemos dizer que as duas situações mais dramáticos que podem acontecer na actividade desportiva são a Síncope de Esforço e a Morte Súbita.

A Síncope de Esforço, o vulgar desmaio, ocorre habitualmente depois de um grande esforço, como é o caso de um atleta ao cruzar a linha da meta. Na maioria dos casos a Síncope de Esforço é uma entidade benigna que resulta da hipotensão ou “queda de tensão” devida à cessação do esforço. Obriga, no entanto, a uma avaliação rápida do atleta, no sentido de descortinar uma causa mais grave. O tratamento imediato inclui a elevação das pernas e da região pélvica ou bacia, pelo menos a 15 cm acima do resto do corpo, colocando a posição da cabeça a nível mais baixo. Não esquecer que esta síncope pode resultar de causas mais graves, como hipertermia, hipotermia, hiponatremia ou diminuição de sódio no sangue, hipoglicemia ou diminuição de açúcar no sangue, desidratação, ou a mais grave de todas, a paragem cardíaca.

Desta forma, a avaliação inicial do atleta com Síncope de Esforço deve analisar o seu estado mental, a temperatura rectal, a tensão arterial, a pulsação, o estado de hidratação, e, se possível, o doseamento do sódio e do açúcar no sangue. A talhe de foice, é bom lembrar que os atletas devem ser aconselhados a ingerir uma quantidade de líquidos adequada e não exagerada durante a prova.

O estado mental é o sinal clínico mais importante. Se um atleta está inconsciente ou apresenta alterações do estado mental, mesmo com a cabeça baixa, existe provavelmente uma hiponatremia ou uma hipoglicemia ou grave hipertermia. Nessa altura o doente deve ser transportado ao local mais próximo, onde possam ser doseados o sódio e o açúcar, e determinada a temperatura por via rectal. Um atleta inconsciente, com temperatura rectal superior a 41,6ºC apresenta um golpe de calor (insolação), enquanto um atleta inconsciente, com temperatura rectal inferior a 40ºC, com pulso e tensão arterial normais, poderá apresentar um quadro de hiponatremia.

Os sinais de desidratação incluem alteração do estado mental, boca seca e impossibilidade de cuspir, pele seca e engelhada, queda de tensão e coração acelerado. Enquanto a desidratação ligeira se trata com ingestão de líquidos, a hipertermia trata-se arrefecendo o atleta, a hipoglicemia ministrando açúcar, a hiponatremia ligeira trata-se com inactividade total, aguardando uma diurese espontânea ou, quando muito, dando uma dose baixa de diurético.

Bem mais grave do que a Síncope de Esforço é a paragem cardíaca ou Morte Súbita. A ocorrência de Morte Súbita num jovem, aparentemente saudável, tem um enorme impacto familiar e social. Este impacto é maior quando acontece durante a prática desportiva. Pensa-se que cerca de 80% das mortes súbitas não traumáticas, em jovens atletas, são causadas por doenças estruturais ou funcionais, adquiridas ou congénitas, responsáveis pelas arritmias que levam à morte súbita.

Entendemos por Morte Súbita, a morte que surge de modo inesperado, de causa natural, não traumática nem violenta, num curto espaço de tempo. Dizemos que está relacionada com o exercício quando surge durante ou pouco tempo depois da prática desportiva. Esta morte súbita está ligada a uma arritmia muito grave e mortal, chamada Fibrilação Ventricular, que só pode reverter com intervenção médica, se houver no local meios apropriados e pessoal qualificado. Para descanso de muitos doentes, informamos que esta arritmia nada tem a ver com a vulgar Fibrilação Auricular, que não tem, nem de longe nem de perto a gravidade da primeira.

Reconhecendo nós que a maioria das mortes súbitas têm por trás de si uma patologia subjacente, não é difícil compreender a necessidade que há em fazer uma avaliação médica antes de a pessoa se dedicar à prática desportiva, e periodicamente durante essa mesma prática. Esta avaliação é muito delicada e só deve ser efectuada por médicos com formação e qualificação nesta área. Vamos tentar deixar aqui algumas noções e alguns conselhos que possam ser úteis.

Todo o candidato à prática desportiva deve ser submetido a um exame prévio. Se o candidato não tem história de doença cardíaca, se ainda não passaram dois anos sobre o último exame médico, se nunca o informaram de que tinha um “sopro” no coração, se nunca desmaiou, se nunca teve uma dor estranha no peito, se nenhum dos seus familiares directos morreu subitamente com menos de 35 anos, se nunca teve na família alguém com coração dilatado ou uma doença chamada “Síndrome de Marfan”, se nunca usou estimulantes ou drogas, a avaliação inicial pode resumir-se à colheita de uma história pessoal e familiar, a um exame objectivo completo com auscultação cardíaca, medição da pressão arterial, radiografia do tórax e electrocardiograma de 12 derivações. Esta avaliação pode ser feita pelo seu médico pessoal, com a vantagem de o médico conhecer melhor o paciente, ter uma melhor relação com ele e com os pais, e uma melhor continuidade no seguimento.

Se o atleta ou candidato à prática desportiva tem história ou suspeita de doença cardíaca, se não cumpre algum dos requisitos apontados no parágrafo anterior, se tem mais de 35 anos, se fuma, se tem hipertensão arterial, alterações das gorduras do sangue ou familiares com angina de peito ou enfarte do miocárdio, deve ser observado por médico cardiologista.

Esta avaliação cardiológica deve ser muito cuidada, em ambiente sossegado, não pode ser feita a correr ou de ânimo leve, e deve compreender, além de uma história pessoal e familiar exaustiva, uma rigorosa inspecção não só do tórax mas global, registando o peso, estatura, tensão arterial e pulso. A auscultação cardíaca deve ser cuidada e minuciosa, no sentido de distinguir, sem errar, os “sopros funcionais” dos “sopros orgânicos”.

Esta distinção permitirá encaminhar o paciente para exames mais minuciosos e sofisticados como a ecogardiografia com Doppler, teste de esforço e outros. Fazemos aqui um parêntesis para dizer que um sopro cardíaco não é uma doença. É apenas um sinal que pode traduzir uma doença ou não. Os batimentos do coração, denominados “sons cardíacos” são dois, o Primeiro Som que resulta, “grosso modo”, da abertura das válvulas aórtica e pulmonar, e o Segundo Som que resulta do encerramento das mesmas válvulas. Não é rigorosamente assim mas como explicação satisfaz. Estes sons cardíacos são, quando normais, bem batidos, puros e limpos. Por vezes apresentam um ruído soprado, que pode vir antes, no meio ou no fim do som cardíaco. Estes ruídos soprados são chamados “sopros cardíacos”. Estes sopros resultam da passagem do sangue através das ditas válvulas e podem não ter nenhuma alteração a produzi-los. São os chamados sopros inorgânicos, funcionais, fisiológicos ou inocentes. Há imensos tipos de sopros funcionais. São benignos, são variantes do normal e não acarretam qualquer preocupação.

Os chamados sopros orgânicos, muito numerosos também e de muitos tipos, são ruídos soprados que resultam de alterações funcionais e estruturais das válvulas cardíacas, traduzindo sempre a existência de doença, mais ou menos grave. Ora, a distinção entre estes dois tipos de sopros, e a distinção dos sopros entre si dentro de cada tipo é uma tarefa muito difícil e requer uma longa experiência de auscultação cardíaca e um profundo conhecimento anátomo-clínico.

Daí a necessidade de a avaliação de um candidato a desportista, suspeito de poder ser portador de algum problema cardíaco, ter de ser feita dentro da especialidade da cardiologia, por médicos com formação específica nesta área do conhecimento.

A realização de um “screening” pré-participação na actividade desportiva tem revelado um enorme benefício em termos de redução da mortalidade durante a prática desportiva.

(Ilust. porm. desenho Manel Cruz)
publicado por Carlos Loures às 21:00
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Segunda-feira, 11 de Outubro de 2010

A respeito de Factores de Risco (3)

Adão Cruz

Na grande mesa-redonda dos congressos, a mesa de primeira, a mesa central do poder científico, o altar-mor, reza-se a missa solene. Mas para que ninguém se sinta fora do banquete, permite-se e até se paga, paralelamente, a elaboração de miríades de trabalhos de segunda. Se os há com indiscutível interesse clínico, na sua maioria não passam de especulações pseudo-científicas, sem qualquer repercussão na saúde dos pacientes, apenas para fazer currículo, proliferando como coelhos, e que, como os coelhos, pouca riqueza trazem ao país, neste caso à saúde. Como se costuma dizer, nem oito nem oitenta ou tudo o que é de mais é moléstia. Tanta energia profissional desbaratada! Tantas horas em falta numa boa, humana, correcta e dedicada prática clínica! Os doentes já não conseguem gastar tanta ciência! Parafraseando um colega, os congressos são como romarias, onde se fortalece o espírito de grupo e se combina a feira com a missa, o contrato com a festa, a medicina com a liturgia, a palestra com o sermão, o palco com o púlpito.

Os próprios diapositivos modernos, as tábuas sagradas do PowerPoint, mais preocupados com a sugestão, a insinuação e o aliciamento do que com a verdade do conteúdo, tantas vezes pagos, fornecidos e submetidos pelas próprias empresas à censura das Slide Reviews, são como retábulos a ilustrar o evangelho, desde o discreto até ao excesso barroco, tão sobrecarregados de adereços que às vezes é difícil descobrir o motivo.

Se há médicos conscientes e críticos, que não submetem, de ânimo leve, a sua ética a estas práticas e a estas normas, outros há, e não são poucos, que se deixam arrastar pelos campos magnéticos desta indústria, situando-se nas órbitas seguras de todas as suas esferas de influência e acção, dando uma triste imagem, por vezes de submissão indigna.

Ninguém pretende negar o valor da investigação. Pelo contrário, os médicos têm a obrigação de a enaltecer, sobretudo perante a inoperância, a negligência e a incapacidade do Estado, realçando o papel da investigação e do conhecimento nas mais importantes descobertas da actualidade. No entanto, a despeito de se terem encontrado fármacos quase milagrosos, a despeito de se terem desenvolvido métodos eficazes e fiáveis para se obterem estimativas do risco cardiovascular e se criarem normas de boa prática clínica, é muito redutor cingir a prevenção ao uso de fármacos, como insinua a profusa propaganda das revistas médicas, acriticamente consentida, que à semelhança das revistas de quiosque mais parecem propagandear perfumes e detergentes, como se os médicos não passassem de receptivas donas de casa delirando com as milagrosas propriedades do Tide e do Presto. A própria indicação de práticas higieno-dietéticas, de difícil realização numa sociedade carenciada como a nossa, bem como a sensibilização através de campanhas de marca e bem-me-quero – na sempre obcecada imitação da divindade americana - protagonizadas por simpáticas senhoras do atletismo de perna e do atletismo político, pouco ou nada sensibilizam, transformando-se, por vezes, em mero folclore e em mais um processo para aumentar o consumo irracional de exames e de drogas, ao fim e ao cabo, o objectivo de todos os magnânimos patrocinadores.

Tais campanhas deveriam fazer parte, isso sim, de um profundo trabalho de pedagogia política e social desde a instrução primária, com lúcido empenhamento de todos nós e do Estado. Apesar das curvas de declínio na mortalidade cardiovascular, após a utilização e divulgação de todas as descobertas e novas medidas decorrentes da investigação, nem tudo são rosas. Não nos podemos esquecer de uma realidade intencionalmente escondida, as graves consequências iatrogénicas, isto é, as consequências resultantes do mau uso e abuso dos medicamentos e das más práticas médicas, seja a iatrogenia química, a iatrogenia dos inúmeros exames dispensáveis, a iatrogenia invasivo-interventiva, a iatrogenia social ou económica, incidindo muito especialmente na terceira idade, a maior vítima da irracional medicalização e instrumentalização da vida. Uma loucura e uma verdadeira catástrofe, pouco perceptível a uma boa parte dos médicos, incapazes de parar para pensar.

(ilustração de Adão Cruz)
publicado por Carlos Loures às 21:00
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